實習醫「聲」：敘事醫學倫理故事集

師長序

醫學倫理教育的最佳方案

威廉‧奧斯勒爵士（Sir William Osler）曾說過「醫學是一門有科學基礎的藝術」（The practice of Medicine is an art, based on science），也就是說，醫學基本上是屬於人文的藝術，不同的是它有科學的基礎。

科學與人文

英國物理化學及文學家斯諾（C.P. Snow, 1905-1980）於1959年提出「兩種文化」的說法──斯諾命題，其論點是西方社會的所有智識及知性活動已不幸被分成兩種彼此離異的文化，即科學文化和人文文化，此文化的區隔對解決世界上的問題有重大障礙。科學文化與人文文化迄今仍持續有相當的隔閡，多年以來嘗試連結兩種文化的努力從未間斷，其中以科學史及倫理學為中繼最被看好；在醫學領域，倫理學則是聯結醫學科學與人文的橋樑。醫學科學是必須的，但只有它是不足的，科學史及倫理學皆證明了它的必須，也證明了它的不足。

倫理教育是聯結科學與人文的橋樑

醫學知識的傳授不會使人成為好醫師！這可從科學智慧與人文智慧分別來談。醫師熟稔了系統的醫學知識，包括了診斷、治療及尖端儀器設備，這只是基本，不能等同於就可解決醫療問題。病患有了病痛（illness）並不會精準地掛到對的門診科，那些依器官別設立的分科以方便醫院經營管理及科際作業，也不會如教科書中的某特定疾病（disease）所列的症狀徵象演給我們看，讓我們做出正確的疾病診斷。我們除了基本的醫學知識外，尚需有臨床推理（clinical rea¬soning）技能（科學智慧）才有可能找到正確的診斷，並且在此以前，我們尚且需有倫理推理（ethical reasoning）技能（人文智慧）以協助我們面對及傾聽他們的故事。只有如此，我們才真正看到了人，同時也看到了疾病、疾病與病患的關係，並能感受到病痛對於病患的衝擊。

醫療以人為本，良好的醫病關係及信任，將帶領醫療過程自始而終舒緩柔軟保持在最佳狀態，從初見面的好感覺， 至病史詢問，完整毫不保留的病史因此提供了最佳的臨床依據，而建立即時正確的疾病診斷，同時也因對病患這個「人」及病痛對於病患衝擊的了解，因應的治療處置項目就能選擇真正符合病患所需，良好的醫病與同儕關係及信任又使病患治療順應性（compliance）更佳，進一步優化團隊的治療成效。但最後即便我們做出正確的診斷，給予病患實證醫學研究建議最佳的治療，也不會成功治療所有病患。因為我們知道現有的最佳的治療未來都可能會改變，現有同樣的治療有的病患成功，有的卻失敗，甚至出現不良反應或死亡。因此我們只能用百分比或者機率來說明。此即是「醫療的不確定性」，也就是醫學作為科學來講是不完美的，也如陳康盈同學於〈金色手錶〉中提到的「醫學的美，在於它的不完美。」醫學是個稚齡的科學，有太多的未知。作為一個醫師需兼有理性及感性的層面，前者是科學的、剛毅的，及依實證醫學基礎診治疾病；後者則是人文的，柔軟且善解人意， 及依倫理素養面對及撫慰病痛。好醫師需有面對臨床困境及醫療的不確定性做出較佳決定的能力。倫理素養是好醫師的基底。因為倫理 ，「人」成為了醫師，也因為倫理，「醫師」尋回人的本性。

讀寫故事──倫理教育的最佳方案

說人生的故事，說故事的人生，我們的人生是由故事建構而成。人有愛聽、愛說故事的本性。經由故事的傳遞，事實的感受更為真實，輕易地就跨越了人與人之間的鴻溝，觸碰心靈的最深處。有血有肉的好故事能啟發及感動人，讀完後久久不能自已，衍生出自省及反思的空間，指引方向，激發熱情，最終改善自我。讀寫故事因有深入人心，可長可久的效力，因此在學校教育期間是築底人文及倫理素養的好方法，畢業後於醫院工作階段更可喚醒初衷、回歸本心，成為身心靈安頓的快樂醫師。我多年以前參加了高雄醫學大學王心運及林慧如老師主持的敘事倫理工作坊，大開了眼界並收穫滿滿，受益良多。恭喜高雄醫學大學及同學們有如此豐富的學習課程，這在過去是從沒有的，也感謝老師們多年以來運用敘事倫理學教育為醫界成功培養出了科學與人文素養兼備的醫學生。

陶宏洋
高雄榮總呼吸治療科主任
胸腔內科主治醫師
現任高雄榮總倫理委員會委員
高雄榮總醫學倫理委員會教學組組長

編者序

這次我們把鏡頭移至一個濕霧迷茫的角落，透著他們的微微淚光，看待因病痛而受苦的人生。

他們是實習醫學生，也將是未來照顧大家健康的主治醫師。在經歷大三、大四瘋狂的知識轟炸後，他們第一次正式進入了醫院，接觸以前只存在於教科書裡的各式病人，連帶想像著各種生理與病理的現象。不分男女同學，穿著短短的白袍，有時還煞有其事地帶個聽診器，口袋裝著防範老師突襲提問的醫學寶典，於白色巨塔下作個安安份份的觀察者。

然而醫院可不是個容易適應的地方，有許許多多不同的醫療人員，老師、學長學姐、護理師、志工、社工師及心理師等等，各自忙著自己的工作。偶然會注意到實習醫學生們的存在，也許不知道他們己經來多久了。

但是真正挑戰他們心靈的，或許是一幕幕真實上演的醫師與病人的故事。一般人恐怕很難像他們一樣，在短暫的時空裡，可以親身接觸到這麼多關於生離死別的故事。這些經歷讓他們在不脫稚氣的臉龐上黯然多出一份老成。我們可以讀到超出他們這個年齡的一種成熟，像許瓈文在〈五分鐘的約定〉裡寫道：

在醫院我才發現，有時候笑不是代表開心，它可能是無奈，或是當你無從回答、無計可施時，它就是一個答案。在面對這麼多我們難以解決的處境，看著家屬或病人悲傷的眼神，卻不能忘了給予支持與鼓勵；縱使遺憾，也不能輕易在他們面前流下眼淚。

對於我們這些遠逾不惑之年的老師而言，實在為他們感到心疼，因為將生死作為專業成長的背景，對於二十多歲的年輕人而言需要多大的勇氣啊！

然而，雖說不輕易在病人面前流下眼淚，但多少故事終究是以微濕的眼眶結束他們的一天。

這些小故事構成是由麗文出版社與高雄醫學大學合作的第三本醫學人文叢書，我們謝謝麗文出版社對醫學倫理故事集的大力支持。不同於以往，此次出版有著更清新的設計，以及更適合一般人閱讀的編排。因為我們發現在當今稍嫌緊張的醫病關係中，實在有必要讓一般大眾對醫師養成教育有更深的理解以及同理心。在許多故事裡，我們看到這群被外界視為天之驕子的人生勝利組，其實也是含著淚水走向他們的人生抱負。他們要的大部分不是功成名利，而是維持一貫作為好學生、好子女，甚至是好公民的單純心理，將自己數年的刻苦所學，努力轉換為病人或家屬的一聲謝謝，或是痛苦中短暫的笑容。

也因此，本書特意為一般讀者增加了許多友善閱讀的設計，包括：以「醫學小學堂」整理故事中出現的醫學專業術語、以插畫「實習醫學生的一天」呈現實習醫學生的日常， 並且把許多人無法分辨的醫師職級也做成簡要圖說。為此要感謝M101沛蒨協助小學堂的編寫，以及M101柏翰對臨床學習環境的說明。這些介紹最後由馬睿平老師設計成精美的插畫。希望這對一般非醫學背景的讀者能有環境導覽的作用。

至於序言的部分，本書很榮幸邀請高雄醫學大學附設醫院院長鐘飲文教授作序。鐘院長是本校醫學人文教育的核心人物，其對醫學教育的清晰思考，以及其溫文儒雅，一直是我們學習的模範。另外我們特別邀請高雄榮民總醫院副院長鄭紹宇教授為本書作推薦序，多年以來，高雄榮總每月舉行的醫學法律倫理討論會，一直是我們這些醫學倫理教師心靈充電的地方。鄭副院長以親身參與展現對於醫學倫理教育的支持，並且經常提出切中要點的指導，往往使現場的我們欽佩不已。我們也要感謝「醫院裡的哲學家」陶宏洋醫師，以及高醫醫學系陳彥旭教授賜稿。陶醫師深厚的人文素養，且以「蘇格拉底方法」主持倫理討論會的精神，促成醫療、倫理、法律長期的跨專業學習，已經為醫學倫理教育開展出一片清新風景。而陳彥旭教授自擔任醫學系主任時期起，便一直支持本課程，為高醫帶來了良好的醫學人文授課環境。除親自擔任課程主負責教師之外，課程中陳教授每每分享自己感人的行醫故事，印證了說故事在臨床實務中的重要性。

自己當然不能感謝自己，可我們研究團隊彼此互補與督促，還有助理郁竹、憶湄和琬云一同參與腦力激盪，協助編輯校正與聯繫等繁複的工作，大家都不斷在摸索中成長。本書的出版還要感謝科技部醫學教育學門對敘事醫學發展計畫的支持補助，以及感謝麗文張如芷小姐的用心編輯，故事集才可能如期成書。

最後要感謝的是本書真正的說故事者，本校醫學系M100、M101，以及後醫學系BM102屆的同學們。很多學生是我們從一年級相識到五年級的朋友與夥伴。看著他們專業知識與內心世界的成長，心中充滿著感動與期許。感謝他們無私地提供自己的故事，感謝他們用心寫下好故事，感謝他們共同為高醫的敘事倫理發展所奉獻的一段青春歲月。

王心運