便宜沒好藥？一段學名藥和當代醫療的糾葛

推薦序   
藥櫥裡的時空穿越：從學名藥看現代製藥的前世今生 （節錄）
郭文華（國立陽明大學  科技與社會研究所／公共衛生研究所）

艾德蒙：「先生，你也會在那裡嗎？」

亞斯藍：「是的，不過在那裡我有另一個名字，你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點，在那裡會更知道我。」

――C.S. Lewis，《納尼亞傳奇：黎明行者號》（The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader）

讀進尖端的日常科技

這是期待已久，從藥物切入醫療體制的好書。作者傑瑞米・葛林（Jeremy Greene）任教於醫學史重鎮約翰・霍普金斯大學，專長為藥物與社會，他也是內科醫師，不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記，或者爬梳現代醫學起源，解構其客觀性的概念分析，或者聚焦臨床，探究醫病互動中體現的身體論述，這本書提供扣合製藥趨勢，反省臨床操作，直指市場的跨界書寫，情節緊湊，高潮疊起。

此間不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗，甚至是藥價黑洞的內幕報導，這本書有何特出之處？它是產業分析、商業史，還是批判醫療的社會研究？對此，我認為可以先從這本書的主題――「藥物」開始。很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院，沒看過醫師，他們或許去過藥房買過成藥，上超市買維他命，喝過各種提神飲料，更別說在醫食同源的概念下，把傳統藥物當進補食材天天服用。正如醫學人文大師威廉・奧斯勒（William Osler）的睿智觀察：人天生渴求藥物；歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望將他們從其他動物中區分出來。

確實。人與藥物的糾纏歷史源遠流長。從長生妙藥到愛情靈藥，從天然動植物到合成配方，從處方藥到萬靈丹，從養生煉丹到疫苗製劑，從管制嚴格的成癮物質到打擊惡疫的生技新藥，藥品是天天使用，無所不在的日常科技，更是目前影響全球產業，價值不菲的尖端商品，引起產官學界的關注。

這些關注部分反映在日益興盛的藥物與治理的歷史研究。這裡我以專業與公衛角度，在「專業、市場與研究倫理：歷史上的藥品與臨床試驗」課綱裡整理相關文獻。 簡單說，藥物是高度管制的商品，層出不窮的藥害造就嚴格的立法，讓藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則。以美國來說，一九六二年食品與藥品法修正案（Kefauver Harris Amendment）確立當代臨床試驗的架構。藥物不但要安全可靠，還要證明有足夠療效（substantial evidence of effectiveness for the product’s intended use）才能獲得核准。換句話說，即便藥廠擁有藥品專利，如果不能讓它們通過審查就不能上市回本，更不用說賺錢。另外複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）與創新製藥產業（以Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA為代表）的擴張。前者為廣大藥物使用者把關，後者則護送產品儘早上市。這兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。不但進入產業的門檻不斷提高，造成藥廠的寡佔特質，跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。

如果回溯製藥產業與日常生活的反差，藥物的發展歷程也有特殊之處。醫學史家克爾・瓦丁頓（Keir Waddington）在《歐洲醫療五百年》中指出十六世紀以降自助醫療（medical self-help）的需求，帶動以藥物為中心的醫療市場。 走方郎中（quacks）固然在此過程中扮演重要推手，但正規醫師也沒閒著，有大力抨擊者，也有加入市場，發明與販售成藥者，造就不斷擴張，繁榮興盛的品牌醫藥經濟。這些藥品不但宣稱製作精良、有名流加持，更扣合在地文化，提供生物醫療無法輕易許諾的治療保證。時至今日，這些藥品早已走出藥房，以各種身份出現在生活周遭，東西方無不如此。它們打出傳統老藥名號，宣稱傳承經典名方，可抹可噴，內服外用任君選擇，是藥物的市場性格。

而消費者是市場的主體。相較自一九九○年代後半在美國迅速增加，鋪天蓋地的藥物直通消費者廣告（direct-to-customer advertizing）與名人代言，臺灣「社會醫療化」（medicalization of society）的趨勢尚不明顯。 但或許是此間兼具中西與傳統另類的多元醫療特性，藥物成為養生保健，打開話匣的話題。從「先求不傷身再求效果」，「與醫師處方籤成分相同」、「已獲得美國FDA肯定」的一般性說法，到「國產藥用起來效果較差」與「服用合成藥物反而延誤病情」之類的挑逗言論，反映大家渴求好藥，但對繁複的法規科學（regulatory science）與製藥體制無從認識，信任不足，既期待又怕受傷害的矛盾心理。這是藥物與社會的難題，也是目前醫療史亟待突破的領域。

好藥還是劣貨？學名藥的政治經濟學

在這個意義下，學名藥提供看似不起眼但十分重要的切入點。對於不熟悉藥物研發的讀者，一個瞭解學名藥的好例子是普拿疼（Panadol®）。它是四五年級生的回憶，也是目前最常使用的退燒止痛藥，但「普拿疼」其實只是像「可口可樂」一樣的商品名，最初由葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，GSK）藥廠所生產，而它的主成分乙醯胺酚（Acetaminophen）才是學名或公定名。 雖然普拿疼大名鼎鼎，但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上， 包括此間常見的斯斯或伏冒，還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱，但只要翻翻藥典，會發現它們分享同一個學名。

學名藥也是許多醫師的臨床日常。在筆者接受臨床訓練時記住藥品的學名是重要的一部分，因為學名是固定的，以此為準瞭解使用劑型或劑量更清楚。至於評價方面，本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「＃便宜有＆好貨」的例子，但這個看法與大家的印象或有落差。學名藥在臺灣常被認為是「劣貨」或次級品。老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」 ，一些醫師也承認他們不相信學名藥，覺得它們成色不足，藥效不穩，不夠創新。學名藥當然合法有用，要不然衛生機關不會准予上市。但對一些病人來說，使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺，反而有種無從選擇的無奈。

雖然學名藥的優劣人言各殊，但如果抽離個人感受，將格局放大到產業與健康照護體系，意義便有所不同，以下用三個事件分析。

在長達一年多的折衝後，二○一八年三月美國總統川普在壓力下撤守調降藥價的競選承諾，改以鬆綁管制來促進市場競爭。在川普當選之初這些擁有專利，標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況，認為政府會大力介入聯邦醫療保險（Medicare），或者大舉引進國外學名藥產品，但結果並未如此。在節制藥價的前提上川普一方面將部分藥物納入議價範疇，同時美國FDA也放寬管制，加速審查，讓藥物可以迅速引進，相互競爭。

往回推幾個月，當美國因為推翻患者保護與平價醫療法案（Patient Protection and Affordable Care Act，也就是所謂「歐巴馬健保」），各界沸沸揚揚之際，臺灣立法院於二○一七年十二月通過《藥事法》修正，引進專利連結制度（patent linkage），讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤，興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。這個修正是因應台美貿易暨投資架構協定（Trade and Investment Framework Agreement）會議及跨太平洋夥伴協定（Trans-Pacific Partnership, TPP，現改名跨太平洋夥伴全面進展協定）規範，引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭，經濟部也於二○一八年四月在公共政策網路參與平台回應，指出臺灣的藥廠不能侷限於學名藥與國內市場，而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。 事實上，這次修法同時納入學名藥獨占制度，鼓勵本土藥廠思考升級戰略，而衛生福利部食品藥物管理署（臺灣FDA）也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」（PIC/S GMP）稽查的學名藥廠攜手合作，揮軍東南亞市場。

再往回到二○一六年。當年二月，C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。 相較過去的干擾素加雷巴威林（ribavirin）治療，新藥尚未傳出副作用，療程較短，但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥，但定價不一，品質不明，造成市場混亂。政府雖然編列預算因應，但緩不濟急，被媒體砲轟失職。於是健保署以專款專用方式在二○一七年一月將原廠藥納入給付，以病況與治療策略來決定優先使用對象，總額為八千人。之後名額逐步放寬，到二○一八年時治療名額已增加到一六四四○人。 對此政策演變媒體加以肯定，並指出世界衛生組織宣示二○三○年撲滅肝炎，全球進入「根除競賽」，呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略，認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源，節省支出，更可強化製藥產業並推動國際衛生。

在這三個事件裡我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。即使是有能力研發新藥，主導市場的美國，依然需要學名藥來維持群體健康。而原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場，則不惜督促政府透過貿易談判，以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎 上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程，也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。

這樣說，原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裡的現實與魔幻世界，各自生產與流通，但實際上並非如此。以專利為「魔衣櫥」，它們相互連動，相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥，也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有這些潛在的競爭對手原廠藥不會精進，以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點，突破後才能以競爭性價格搶奪市場。如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場，學名藥是挑逗規則，打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業高科技因此高獲利的論述，一方面也在不遜於原廠藥物的前提下給予使用者多元的治療選擇。

繁體中文版序      讓老藥再次年輕（節錄）

這是一本討論相似與差異，以及這兩個概念為什麼是現代醫學的重要概念的書。這也是一本關於新與舊的書。當我們聚焦於健康照護領域的未來前景而忽略歷史時，我們將面臨危險。從二○一四年本書的第一版發表以來，這種忽略歷史的代價只會變得更明顯。

《便宜沒好藥》探究了一個相對新穎的事物的歷史：現代學名藥。這些膠囊、藥錠、液劑與針劑的銷售是依據相似性，在製造商、監管者、立法者與保險者構成的網絡的允許下，它能取代較昂貴的原廠藥。本書討論的主要是北美的相似性科學，這讓學名藥可以被視為原廠藥的對應物；它與原廠藥相等，但比較便宜。在醫療支出持續高漲的時代，學名藥是少數真正降低藥費的方法。很多人會認為原廠藥太貴，而對所有人來說，學名藥應該是夠好的。不過，從本書出版以來，學名藥的生產與消費（以及成長中的學名藥替換帶來的希望與恐懼）也越來越全球化，這個現象對東亞讀者而言別具意義。

雖然本書的重點是美國學名藥的興起，但如果我們想知道手中的藥物是否等同處方開立的藥物，我們就更要瞭解中國企業在全球藥物供應鏈的地位。今天的中國藥廠已經深入原料藥（active pharmaceutical ingredients，APIs，譯註：藥品中發揮效果的活性成分，可加工為成品藥﹝ finished pharmaceutical product ，FPP﹞）的製造，這些原料藥繼續投入世界各地的學名藥生產，包括印度、巴西、歐洲與美國。隨著中國藥廠在學名藥生產的角色日益加重，包括中國境內與國外出口（在美國學名藥市場的比例也持續上升），認定學名藥「相同，只是比較便宜」的證據基礎就十分關鍵，這決定了中國藥物在全球貿易的合法性。此外，中國藥廠涉及全球偽藥交易的惡名，也影響了它們在全球學名藥市場的競爭力，這是它們亟欲擺脫的形象。

本書在巴爾的摩付梓時，《紐約時報》與某些媒體刊登了幾篇報導，指出美國的老藥現在變貴了。舉例來說，臨床上大量開立的抗生素去氧羥四環素（doxycycline），它的專利過期了幾十年，卻因為短缺與生產壟斷，其售價飆升超過百分之九千。其他便宜且普遍的心衰竭學名藥，包括地高辛（digoxin）、伊速必得（isosorbide）與硝普鈉（nitroprusside），在專利過期的幾十年後出現新的銷售瓶頸，導致藥價飛漲。這些都打破了受專利保護的新藥才會有藥價問題的普遍觀點。老藥理當是更便宜的藥？它們不是，至少不再是。

二○一五年的夏天，這些涓滴般的關注匯聚成了洪流，因為製藥界出現了一位行徑誇張的惡徒：馬丁・史克瑞里（Martin Shkreli），他對全世界展現他是怎麼把古老、便宜且專利過期的基本藥物再次變得昂貴，讓生命受威脅的腦感染患者買不起這些藥。史克瑞里手下的圖靈製藥（Turing Pharmaceuticals，譯註：史克瑞里為創始人，曾任執行長）收購了抗寄生蟲藥達拉匹林（Daraprim，學名為必利美達民〔pyrimethamine〕）的美國獨家經銷權，這個上市幾十年的老藥名列世界衛生組織必要藥品清單，在大多數國家只賣幾美分。當新聞報導這個賣了六十二年的老藥，在美國的單顆售價從十三點五美元劇增為七百五十美元時，圖靈的事跡便迅速爆紅，促使民主黨籍總統參選人桑德斯、希拉蕊與共和黨籍參選人川普都發表聲明，將設法控制藥價攀升。史克瑞里的評論只是火上加油。他在一場訪談中宣稱，新藥價就是由眼前的病患承擔，而當某位記者爭論製藥者能否隨意設定藥價時，史克瑞里罵他是「白癡」。

史克瑞里不是單一個案；在達拉匹林的價格暴漲前，這種哄抬手法已經出現。安美卓（Amedra Pharmaceuticals）對阿苯達唑（albendazole）做了非常類似的事。阿苯達唑是一種專利過期的抗寄生蟲藥，和達拉匹林一樣，在大多數國家只賣幾分錢。我在二○一五年初學到教訓。當時，我想為我在巴爾的摩門診的病患開藥，治療他的蟯蟲症（美國最常見的寄生蟲感染），卻發現一九七一年上市的藥，現在兩顆要賣三百三十美元。安美卓壟斷了美國的阿苯達唑市場，改以商品名（阿本薩，Albenza）販售，單顆要價超過一百五十美元。這類抗寄生蟲藥除了阿苯達唑，還有另外一種選擇，那就是美鞭達唑（mebendazole）。然而當梯瓦（全世界最大的學名藥廠）停止向美國市場供應美鞭達唑後，它的銷售權也被安美卓收購。今天，美國消費者還是買不到美鞭達唑。這導致醫療補助計畫對阿苯達唑的支出持續上升，從二○○八年的年支出低於十萬美元，增加到二○一三年的七百五十萬美元以上。

變貴的老藥不只是抗寄生蟲藥。從二○一四年本書出版後，我看過糖尿病患者因為買不起胰島素（在一九二三年取得專利）而病情惡化，差點需要住院，也看過氣喘病患因為買不起吸入型沙丁胺醇（在一九六八年上市）而急性發作。直到二○一六年，這兩種藥物在美國都沒有平價的學名藥。包括治療痛風、心臟病與癌症的老藥，甚至連最基本的生理食鹽水點滴也變貴了。這些商品是對健康照顧極為重要的基礎結構（infrastructure），其短缺與藥價上漲反覆侵蝕美國的健康照護系統，使老藥再次變得不可得。

為什麼生理食鹽水點滴現在可以賣超過五百美元？為什麼一劑胰島素要價超過兩百美元？這部分是因為我們對醫療系統的展望總是喜新厭舊。我寫這本書的主要目標便是彰顯歷史分析的重要性，這是讓我們能在現代存活的工具。認真探討學名藥的歷史，可以幫助我們理解這些曾被認為平凡無奇的事物，揭露其中的假想、政治與知識形式。

隨著老藥變貴的問題在這幾年引起越來越多臨床醫師、政策制定者與病患的注意，我有許多機會討論此議題，包括醫院研討會、臨床期刊、美國眾議院聽證會、美國參議院、美國國家學術院（National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine）、食品藥物管理局，以及公共論壇，包括《消費者報導》（Consumer Reports ）、《富比士》與流行雜誌。在所有場合，我總是勻出時間，爭取機會，主張歷史思考對解決健康照護困境的重要性。在生物醫療的創新殿堂，我們太容易輕忽「老」藥的價值。美國國會近年少數由兩黨合作通過的法案，也就是二○一六年的《二十一世紀醫療法案》（21st Century Cures Act）。這法案完全聚焦於扶持新藥開發，即使上述事件告訴我們，取得老藥的問題也同樣迫切。如同本書探討的，當我們在探究二十一世紀的醫療時，如果忽略了二十世紀醫療易達性降低的問題，那反而是幫倒忙。如果我們稍微深入挖掘，我們便能理解學名藥不只是一種老藥，它本身就是創新發生的場所，是持續塑造新科學、新政治與新經濟的地方。這本歷史著作謹獻給這個讓老事物再次翻新的艱難任務。